Addictions

Introduction

L’addictologie est une science jeune. Son essor clinique et scientifique est soutenu par les progrès des neurosciences. Dès lors, il est naturel que nous assistions à des réglages terminologiques comme par exemple entre dépendance et addiction, qui ne reposent pas sur les mêmes mécanismes neurobiologiques. Le DSM-5 fait apparaître cette mutation. De même, une meilleure connaissance du système cannabinoïdergique fait apparaître des hypothèses éclairantes sur les rapports entre cannabis et psychose.

L’addiction concerne des populations jeunes. Dès lors, il est intéressant de faire le point sur l’accessibilité au traitement via internet.

Enfin, les nouvelles données sur les antécédents psychotraumatiques prévalant dans les populations addictives justifient que l’on aménage le cadre thérapeutique des addictions à ces nouvelles connaissances. Le traitement orienté en phases offre ainsi d’intéressantes perspectives.

1. Dépendance, addiction et DSM-5. - J. Grivel et A. Tomei

Treize ans après la publication du DSM-IV-TR, la psychiatrie se dote de la cinquième révision du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Cette nouvelle édition est marquée par une modification profonde de sa conception taxonomique. L’évaluation multiaxiale jugée trop restrictive et discontinue a été abandonnée en faveur d’une approche dimensionnelle plus à même de saisir des facteurs de comorbidités à travers un large spectre de troubles.

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L’objectif annoncé de cette révision est d’améliorer l’utilité clinique des diagnostics en se reposant sur les données scientifiques.

Dans le domaine de l’addictologie, les avancées scientifiques ont joué un rôle majeur tant au niveau de la terminologie utilisée qu’au niveau du diagnostic. Cette nouvelle version voit ainsi apparaître la catégorie des Troubles liés à la consommation de substances et troubles addictifs (Substance-related and addictive disorders). Sur le plan épistémologique, le DSM-5 tranche donc sur une dispute enracinée et persistante concernant l’utilisation des termes «dépendance» et «addiction». Eliminer le terme «dépendance» permet de mieux différencier le comportement de recherche compulsive caractéristique de l’addiction des réponses normales de tolérance et de sevrage induits par certains médicaments qui ne sont pas addictifs.

La confusion entre les notions de dépendance et d’addiction a souvent généré la crainte de créer une addiction à des médicaments et ainsi abouti à une sous-médication ou une interruption anticipée de la prescription, avec des conséquences négatives pour le patient.

Dans cette nouvelle catégorie, les précédents diagnostics d’abus de substances et de dépendance à une substance du DSM-IV ont été regroupés en un seul diagnostic de troubles liés à la consommation de substances (Substance use disorders). Leurs critères diagnostiques respectifs ont été combinés en une seule liste à l’exception du fait que le critère des problèmes légaux récurrents a été retiré et qu’un nouveau critère de besoin irrésistible de consommer (craving) a été ajouté. Le seuil de ce diagnostic est fixé à deux critères alors qu’il était fixé à un critère pour celui d’abus de substances et à trois pour celui de dépendance dans le DSM-IV.

L’inclusion des troubles liés aux jeux de hasard et d’argent dans cette nouvelle catégorie (Substance-related and addictive disorders) constitue une grande première et marque l’entrée des addictions comportementales dans le DSM. La recherche a en effet montré que ces troubles, jusqu’ici considérés comme des troubles du contrôle des impulsions, sont régis par des mécanismes psychobiologiques communs aux addictions avec substance.^,

2. Certains usagers de drogues auraient-ils de bonnes raisons d’en être? - J.-P. Falcheri

Les avancées des neurosciences nous ont permis d’apprendre que certains stimuli ou certaines substances entraînent une automatisation que l’on nomme phénomène addictif. Au niveau des substances, de nouvelles données semblent en outre dessiner des pistes quant au choix que certaines personnes font spécifiquement de l’usage de certaines drogues.

Comme dans l’exemple déjà bien connu de l’usage d’alcool à but anxiolytique ou encore de cocaïne à but antidépresseur, il est probable que certaines personnes souffrant d’hyperactivité (THADA) prennent par elles-mêmes des stimulants, par exemple de la cocaïne, pour soulager leurs symptômes. Concernant ce diagnostic, certaines études montrent que l’usage de cannabinoïdes pourrait également être l’objet d’une autoprescription chez certains sujets.

Au sujet des cannabinoïdes, les avancées récentes de la science ont permis de différencier les effets des deux principaux agents connus: le tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD). Si le THC semble avoir un potentiel «psychotisant», certaines études préliminaires suggèrent que le CBD pourrait avoir un effet semblable à celui d’un neuroleptique atypique. Voici donc un nouvel éclairage au milieu du vaste débat sur les liens entre schizophrénie et cannabis: les plantes contiendraient donc un facteur de risque de décompensation psychotique (THC), mais aussi un antipsychotique (CBD), qui pourrait être au fond ce que les patients recherchent dans leur consommation.

D’autre part, les neurosciences sociales ont montré que l’exclusion sociale déclenchait une souffrance qui est traitée au niveau cortical par la même zone d’alarme que la douleur physique et que cette souffrance, que l’on pourrait rapprocher de l’angoisse d’abandon, est modulée par les mêmes facteurs que la douleur physique (génétiques, environnementaux et pharmacologiques). De plus, des études récentes ont montré que les patients souffrant de trouble de la personnalité borderline auraient un système opioïde endogène déficient. Ceci pourrait expliquer la tendance de ce groupe de patients à rechercher des opiacés exogènes ou à activer leur système de la récompense avec d’autres stimuli addictogènes pour substituer ce déficit. Ceci pourrait aussi expliquer cette observation clinique établie: les patients souffrant d’addiction aux opioïdes mis au bénéfice d’une substitution de méthadone montrent non seulement une accalmie sur le plan de la pure dépendance physique, mais également une stabilisation sur le plan de leur équilibre biopsychosocial global.

En conclusion, il semble que certains usagers de substances psychoactives tentent de traiter des symptômes psychiatriques en prenant des drogues, au risque de développer une addiction. En clinique, cette information pourrait aider à faire face à un problème souvent rencontré: dans la relation médecin-malade avec ce type de patients, il n’est pas rare d’entrer en rivalité au sujet de qui sait quelle est la bonne substance. Il est probable que ce conflit exprime la peur de perte de contrôle liée au passage de l’automédication à la prescription par un tiers. Dès lors, la vraie question ne se pose pas tant à propos de ce qui est prescrit, mais de celui qui fait la prescription et dans quel but. Partant de cette hypothèse, il semble donc très utile dans la pratique addictologique d’intégrer ces données et d’investiguer dans l’effet que recherche le patient une possible automédication de comorbidité psychiatrique. Ceci pourra dès lors nous aider à continuer à travailler avec nos patients dans un nécessaire esprit de coopération.

3. Traitement des addictions via internet. - Y. Khazaal

Les offres de traitement sur internet, d’abord développées pour le traitement du tabagisme, se sont largement étendues aux autres addictions durant ces cinq dernières années. Les traitements en ligne ont évolué globalement dans le sens d’offres spécifiques par produit (par exemple, alcool, cannabis, cocaïne, jeux en ligne…).

Méthodes de traitement

De manière schématique, ces traitements se présentent sous les formes principales suivantes: traitements automatisés sans personnalisation; traitements automatisés avec adaptation des interactions aux spécificités de la personne; traitements automatisés, complétés par des interactions avec un thérapeute (e-mails, chats, discussions de groupe, contacts téléphoniques…); interactions avec un thérapeute par le biais d’internet (visioconférences, e-mails…); offres en milieu virtuel.

Dans le domaine des addictions, ces approches utilisent principalement des adaptations des approches basées sur l’entretien motivationnel et les thérapies cognitives et comportementales, en raison d’une part de la relative simplicité de leur adaptation à internet et d’autre part, de l’intérêt de ces approches. Ces traitements offrent fréquemment à la personne une possibilité de choix entre un objectif d’arrêt ou de modération des consommations.

L’intensité des traitements est variable, allant de quelques minutes (évaluation suivie d’un feedback) à deux à trois mois de traitement, par le biais de séances hebdomadaires (modules) auxquelles les personnes sont invitées à participer.

Impact des interventions

De manière générale, les études d’évaluation des traitements en ligne montrent un effet favorable de ces interventions,^, avec des tailles d’effet légères à modérées, en comparaison d’une non-intervention ou d’une liste d’attente.

L’effet semble pouvoir se maintenir à distance du traitement comme suggéré par une étude portant sur le jeu pathologique (36 mois de suivi).

De manière répétée, il apparaît que l’adaptation des interventions à la personne (par exemple, adaptation des réponses automatiques), l’intensité du traitement et l’ajout d’interactions avec un thérapeute augmentent l’impact de ces traitements. Le degré d’adhésion des personnes au traitement en ligne (par exemple, la participation aux modules) a été également associé à une meilleure issue des traitements.

De manière générale, ces études rencontrent une difficulté majeure: un taux élevé de drop-out, compliquant l’interprétation de leurs résultats.

Les personnes avec un plus haut niveau d’éducation semblent mieux adhérer aux formes actuelles de ces traitements. Certains facteurs tels que vivre seul ou être moins sensible aux interactions sociales ont été associés à une moins bonne réponse à ce traitement.

Perspectives

Dans un premier temps, l’offre de traitements en ligne s’est positionnée dans une volonté d’approcher une fraction de la population générale absente des consultations malgré une problématique d’addiction. Les premières études ont donc porté sur des traitements de «première ligne» pour des populations sélectionnées pour l’absence de comorbidité et avec des problématiques addictives de moindre sévérité (consommation à risque plutôt que dépendances).

De nouvelles études visent désormais une complémentarité, voire une intégration, avec des soins plus complexes comme ceux offerts par des consultations spécialisées, avec l’ambition de réduire le temps et les coûts liés à ces consultations ainsi que d’en améliorer l’effet.

Les autres développements en cours ou à prévoir dans ce domaine visent à: 1) isoler des composants actifs des traitements en les comparant (par exemple, comparer l’intervention brève en ligne avec un simple feedback); 2) identifier des processus associés à l’adhésion au processus ou à un meilleur effet (par exemple, alliance thérapeutique); 3) identifier des caractéristiques associées à l’adhésion ou à la réponse aux traitements (variables sociodémographiques, types d’addiction, comorbidités, rapport à la technologie) et 4) identifier les caractéristiques des traitements associées à une meilleure adhésion à ceux-ci (formulation des messages, fréquence et modalités des interactions, incitatifs).

Enfin, le développement des applications pour smartphones ouvrent le champ à de nouveaux développements, avec un potentiel d’interactivité encore plus élevé et un couplage possible avec d’autres technologies comme celles, par exemple, des capteurs.

Ces technologies sont encore peu étudiées malgré un potentiel nettement plus marqué pour leur capacité d’accompagnement sur le terrain des personnes.

Développements en Suisse

Des équipes suisses sont particulièrement actives dans divers domaines relatifs aux développements du «e-health». A titre d’exemple uniquement, on peut mentionner le développement récent des sites stop-alcool et stop-cannabis.ch, et les interventions «snow control».

Conclusion

On constate un développement important des offres de traitement en ligne des addictions et des études sur ce sujet. A ce jour, les données à disposition montrent l’intérêt de ces approches pour les personnes avec addiction de sévérité légère à modérée et non associées à des comorbidités psychiatriques.

Les cinq prochaines années amèneront des réponses complémentaires sur d’autres défis de ces approches. Un des premiers est lié au développement de procédures favorisant une meilleure rétention dans ce type de soins et une meilleure connaissance des caractéristiques associées à une meilleure adhésion à ces traitements. Un autre défi majeur est celui de l’association de ces approches avec les traitements cliniques usuels. En précisant que celles-ci ne sont pas appelées à s’y substituer, notamment pour les situations complexes ou aiguës, mais éventuellement à offrir une complémentarité potentiellement intéressante.

A ce stade, il est essentiel de rappeler que ce n’est pas internet qui est étudié en tant que tel, mais des traitements spécifiques utilisant les technologies qui y sont associées. Il s’agira donc d’être toujours attentif au produit choisi, à ses caractéristiques et à son degré de validation spécifique.

4. Traitement orienté en phases. - A. Rougemont-Bücking

Le traitement orienté en phases (TOP) s’est établi depuis quelque temps en psychiatrie en tant que concept pouvant donner une orientation possible aux professionnels dans leur travail d’accompagnement des patients souffrant de troubles post-traumatiques complexes, tels que les patients souffrant de toxicodépendance grave. Il s’agit de conceptualiser la prise en charge de ces personnes dont les capacités relationnelles ont été profondément perturbées par des expériences de maltraitance interpersonnelle précoce et répétitive. En effet, de nombreuses études ont démontré qu’un grand niveau de carences ou d’adversité pendant l’enfance peut modifier durablement la réactivité de l’organisme envers un grand nombre de facteurs de stress. Cette modification durable de la réactivité de l’individu a lieu au niveau de la lecture de l’information génétique, mais aussi au niveau des réponses automatisées en lien avec l’apprentissage associatif de l’individu. Ainsi, les réactions des personnes ayant subi des traumatismes complexes sont souvent caractérisées par la méfiance dans les relations interpersonnelles et par la difficulté à s’identifier en tant que membre de la communauté.

Le TOP est à considérer comme un processus décrivant une expérience relationnelle réparatrice. Ce processus relationnel débute avec la phase d’alliance dans laquelle le patient consent à l’idée de faire confiance à un professionnel, réalisant que ses problèmes sont devenus ingérables par lui-même. S’ensuit la phase de la stabilisation, pendant que le patient parvient à gérer plus au moins les problèmes de la vie de tous les jours. Toutefois, malgré cette bonne gestion des problèmes et malgré la relation de confiance établie entre le patient et le professionnel, le patient vit la plupart du temps dans une grande souffrance psychique. Cette souffrance est liée à la problématique psychique individuelle du patient; celle-ci se compose d’une part de la vulnérabilité biologique du patient et d’autre part, de ses expériences d’ordre traumatique et de ses apprentissages qui étaient adaptatifs dans le passé mais qui sont devenus maladaptatifs dans le présent. La problématique psychique personnelle, bien qu’elle soit souvent contenue et rendue supportable grâce à l’accompagnement empathique dans la relation thérapeutique, et souvent aussi grâce à la psychopharmacologie, contribue à ce que le patient reste souvent dans un blocage considérable quant aux nombreuses difficultés auxquelles il doit se confronter au quotidien. C’est donc principalement au moyen d’un travail personnalisé, typiquement la psychothérapie, que ce blocage, lié à la problématique personnelle, peut être surmonté. La phase thérapeutique qui vise l’établissement d’une vue d’ensemble et d’une prise de distance adéquate est appelée «intégration». Il faut souligner, toutefois, que le patient peut faire des expériences intégratives à tout moment de sa prise en charge, même en dehors d’un setting très spécifique comme celui de la psychothérapie. Ainsi, par exemple, la capacité de faire confiance à un thérapeute pendant la phase d’alliance correspond déjà à une expérience réparatrice par rapport au vécu d’une éventuelle trahison traumatique du passé.

La dernière phase du TOP est celle de la reconnexion avec la communauté. En raison de la chronicité de leur affection, mais également de leur expérience de maltraitance interpersonnelle, de nombreux patients psychiatriques n’arrivent pas à se percevoir en tant que membres de la communauté des «gens normaux». Un sentiment d’exclusion souvent très douloureux est typiquement relevé chez ces patients. La phase de reconnexion vise à rétablir un lien avec le monde extérieur – autre que celui lié aux institutions des soins psychiatriques. Ainsi, les patients vont progressivement investir de nouvelles expériences relationnelles et trouver «leur place» dans la société, avec un fonctionnement global adapté à leur potentiel évolutif.

Le concept du TOP permet d’orienter le choix de l’objectif thérapeutique le mieux adapté à un moment donné. D’autres techniques thérapeutiques spécifiques, comme par exemple l’entretien motivationnel, peuvent être ajustées en fonction de ce bilan afin de stimuler un processus de changement harmonieux et respectueux des ressources du patient, mais aussi de celles du thérapeute.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.