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| ISO 690 | Spatola, M., Rossetti, A., O., Michel, P., Kuntzer, T., Benninger, D., Nater, B., Démonet, J., Schluep, M., Pasquier, R., A., D., Vingerhoets, F., Neurologie, Rev Med Suisse, 2014/41213 (Vol.10), p. 78–81. DOI: 10.53738/REVMED.2014.10.412-13.0078_1 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2014/revue-medicale-suisse-412-13/neurologie2 |
|---|---|
| MLA | Spatola, M., et al. Neurologie, Rev Med Suisse, Vol. 10, no. 41213, 2014, pp. 78–81. |
| APA | Spatola, M., Rossetti, A., O., Michel, P., Kuntzer, T., Benninger, D., Nater, B., Démonet, J., Schluep, M., Pasquier, R., A., D., Vingerhoets, F. (2014), Neurologie, Rev Med Suisse, 10, no. 41213, 78–81. https://doi.org/10.53738/REVMED.2014.10.412-13.0078_1 |
| NLM | Spatola, M., et al.Neurologie. Rev Med Suisse. 2014; 10 (41213): 78–81. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2014.10.412-13.0078_1 |
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nouveautés en médecine 2013
15 janvier 2014
Neurologie
- Marianna Spatola
- Andrea O. Rossetti
-
Patrik Michel
- Thierry Kuntzer
- David Benninger
- Bernard Nater
- Jean-François Démonet
- Myriam Schluep
- Renaud A. Du Pasquier
- François Vingerhoets
DOI: 10.53738/REVMED.2014.10.412-13.0078_1
In 2013, perampanel is approved as an add-on treatment for generalised and focal seizures in pharmaco-resistant epilepsy. New anticoagulants are superior to antivitamin K in stroke secondary prevention in case of atrial fibrillation. DBS remains a valid therapeutic option for advanced Parkinson’s disease. Intranasal ketamine seems to reduce the intensity of severe migraine aura. High concentrations of topic capsaicin improve post-herpetic neuralgia. In Alzheimer’s disease, statins might deteriorate cognitive functions. Oral immuno-modifing treatments for relapsing remitting multiple sclerosis have shown to slow cerebral atrophy progression at two years.
Résumé
En 2013, le pérampanel est approuvé comme traitement d’appoint des crises généralisées et focales dans l’épilepsie pharmaco-résistante. Les nouveaux anticoagulants confirment leur supériorité par rapport aux antivitamines K dans la prévention secondaire de l’AVC ischémique en cas de fibrillation auriculaire. La DBS (deep brain stimulation) reste un traitement efficace pour la maladie de Parkinson avancée. La kétamine intranasale semble réduire l’intensité de l’aura migraineuse sévère. La capsaïcine topique à hautes doses améliore les douleurs de la névralgie postherpétique. Chez les patients souffrant d’une maladie d’Alzheimer, les statines pourraient avoir un effet négatif sur les capacités cognitives. Les immunomodulateurs oraux semblent ralentir la progression de l’atrophie cérébrale à deux ans chez les patients avec sclérose en plaques de forme poussées-rémissions.
Epileptologie
En 2013, l’inquiétude par rapport à l’interaction entre grossesse, épilepsie et médicaments antiépileptiques reste d’actualité. Deux études récentes ont mis en évidence que la gabapentine1 et le lévétiracétam2 utilisés en monothérapie ne paraissent pas augmenter le risque de malformations fœtales majeures. Toutefois la première, contrairement au deuxième, est associée à un risque plus élevé de prématurité et de bas poids à la naissance. Le même effet négatif sur le développement fœtal est observé en cas d’occurrence d’au moins une crise tonico-clonique généralisée pendant la grossesse, ainsi qu’en cas d’utilisation d’une polythérapie.3 Ces observations confirment l’importance d’obtenir une stabilisation des crises, surtout généralisées, avant la conception, et de viser si possible une monothérapie antiépileptique, avec une adaptation des doses en cours de grossesse (un monitoring des taux plasmatiques est conseillé une fois par trimestre).
Le pérampanel a été mis sur le marché au printemps 2013, admis comme traitement d’appoint pour les crises convulsives généralisées ou focales à partir de douze ans. Il s’agit d’un inhibiteur non compétitif du récepteur AMPA (α-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid), un des acteurs principaux de l’excitation neuronale par glutamate; il présente une demi-vie très longue (100 heures) et une forte liaison aux protéines, ainsi que des propriétés inductrices enzymatiques. Les effets indésirables sont surtout liés à l’imprégnation du système nerveux central et sont dose-dépendants. Ce profil pharmacologique, outre à impliquer une titration lente et permettre une prise unique journalière, laisse préconiser à ce stade un rôle plutôt de «niche» pour les patients particulièrement pharmaco-résistants.4
Maladies cérébrovasculaires
Concernant la prévention secondaire dans la phase aiguë de l’AVC ischémique, une double antiaggrégation (aspirine et clopidogrel) pendant trois mois a été supérieure à l’aspirine seule dans l’étude CHANCE.5 Cette combinaison augmente le risque d’hémorragie à long terme; par conséquent, nous ne l’appliquons qu’en présence d’une athéromatose sévère, pour une durée limitée d’un à trois mois.
Pour les AVC d’origine cardio-embolique en présence de fibrillation auriculaire, une méta-analyse6 a confirmé la supériorité en efficacité (réduction du risque de récidive de 15%) et sécurité (réduction de 13% du risque hémorragique) des nouveaux anticoagulants (apixaban, rivaroxaban et dabigatran) par rapport aux antivitamines K (warfarine/acénocoumarol). Ces nouvelles molécules, qui sont de plus simple gestion, ont surtout un avantage chez les patients à haut risque d’hémorragie intracérébrale, donc avec un score «HAS-BLED» élevé.
Il est admis qu’un foramen ovale perméable (FOP) représente un facteur de risque cérébrovasculaire mineur. Par contre, la question de savoir si la fermeture percutanée chez des patients avec AVC cryptogénique réduit le risque de récidive ischémique reste ouverte. Trois études randomisées7-9 et leur métanalyse10 n’ont pas pu démontrer une supériorité du geste endovasculaire par rapport au traitement médicamenteux seul. La fermeture devrait donc être proposée qu’aux patients avec une forte probabilité que l’AVC soit lié au FOP (score RoPE élevé,11 association d’autres facteurs tels que: anévrisme du septum interauriculaire, shunt important, prédisposition à la maladie thromboembolique veineuse), ceci après un bilan approfondi par des spécialistes cérébrovasculaires.
Mouvements anormaux
En 2013, aucun traitement neuroprotecteur n’est disponible pour la maladie de Parkinson. Les guidelines européennes récemment mises à jour confirment le traitement symptomatique dopaminergique comme le gold standard.12 Chez les malades en phase avancée, le traitement par duodopa en infusion continue intraduodénale réduit les fluctuations motrices à trois ans.13 Toutefois, comparé à la stimulation cérébrale profonde (DBS – deep brain stimulation), ce traitement semble avoir un coût annuel triple, pendant que celui par pompe à apomorphine a un coût double, à efficacité égale.14
L’association de la mémantine (antagoniste du récepteur au glutamate de type NMDA (N-méthyl-D-aspartate)) au traitement dopaminergique standard améliore les symptômes moteurs axiaux et réduit les dyskinésies, sans toutefois avoir un impact significatif sur la marche.15 La combinaison entacapone (inhibiteur de la COMT)- droxidopa (L-DOPS, précurseur de la noradrénaline) semble bénéfique sur le freezing à la marche.16
Concernant la DBS, une étude européenne, contrairement à celle américaine de 2010,17 a confirmé que le noyau sous-thalamique a plus d’effets moteurs que le globus pallidus interne (GPi), sans répliquer les différences sur les effets secondaires rapportés précédemment comme favorisant le GPi.18 Chez les patients avec une maladie avancée, la DBS semble en outre améliorer la survie et réduire l’admission en établissement médico-social.19 De plus, elle s’est révélée supérieure au traitement médicamenteux seul aussi chez les malades au stade précoce des fluctuations motrices.20 Cette dernière étude, dont la généralisation est discutable par la sélection de sujets ayant débuté leur maladie à un âge inférieur à la moyenne, encourage néanmoins à envisager la DBS plus précocement.
Pathologies neuromusculaires
La douleur neuropathique chronique est restée, en 2013, un défi pour les cliniciens: il n’y a pas eu de nouvelle molécule, mais les nouvelles recommandations proposent l’utilisation de prégabaline, gabapentine, valproate, venlafaxine, duloxétine, amitriptyline ou opiacés.21 La capsaïcine topique à hautes doses s’est révélée efficace dans la névralgie postherpétique et la neuropathie liée au VIH.22
Le concept de neuropathie induite par le traitement du diabète a été réévalué.23 Le risque à son apparition conjointe à une rétinopathie a été démontré lors d’une réduction rapide de l’HbA1c sous traitement: il est donc recommandé d’éviter une réduction supérieure à deux points par mois.
Les neuropathies héréditaires sont très hétérogènes: l’identification des quelque 70 gènes associés aide à comprendre leur physiopathologie et à proposer de nouvelles pistes thérapeutiques.24 En particulier, concernant les neuropathies amyloïdes familiales (NAF),25 des traitements alternatifs à la greffe hépatique connaissent des développements, surtout pour la forme due à la mutation Met30 du gène de la transthyrétine (TTR). Les résultats d’un essai avec le tafamidis26 (protéine qui se fixe sur le tétramère de la TTR) permettent d’observer un ralentissement de la détérioration clinique à cinq ans. Des résultats préliminaires concernant une autre molécule au mécanisme comparable, le diflunisal,27 sont suffisamment prometteurs pour initier un essai contrôlé par placebo.
L’utilisation du dexpramipexole (une molécule neuroprotectrice) chez 900 patients souffrant de sclérose latérale amyotrophique s’est montrée inefficace (étude EMPOWER).28 Toutefois, un résultat secondaire a été la confirmation de l’efficacité du riluzole.
Céphalées
Jusqu’à présent, aucun traitement n’a été montré efficace dans le traitement de l’aura migraineuse. L’administration de 25 mg de kétamine intranasale (un antagoniste du récepteur NMDA), comparée à 2 mg de midazolam,29 est efficace pour réduire l’intensité, sans influencer la durée, des auras migraineuses prolongées, suggérant une participation de la transmission glutamatergique dans le mécanisme physiopathologique de cette phase de la migraine (dépression corticale progressive).
Concernant le traitement de la migraine chronique, une étude30 a montré une réduction de l’intensité de la douleur et des jours de migraine à trois mois de l’implantation d’un stimulateur du nerf occipital (versus stimulation sham), sans effet secondaire majeur. Le mécanisme d’action semble être lié à la modulation des centres cérébraux de la douleur par les afférences nociceptives depuis le système trigémino-cervical. Une autre étude31 a utilisé cette même technique dans le traitement des céphalées en grappe (cluster headache) chroniques pharmaco-résistantes, avec des résultats encourageants: la grande majorité des patients a présenté une amélioration de la douleur et plus de la moitié est restée libre de crises à quinze mois.
La stimulation transcutanée supra-orbitaire du nerf trijumeau a démontré une efficacité dans la prévention de la migraine similaire à celle d’autres médicaments utilisés comme traitement de fond; elle ne nécessite pas d’intervention chirurgicale, mais l’application journalière pourrait réduire la compliance.32
Neurologie cognitive
En 2013, il n’existe toujours pas de traitement neuroprotecteur pour la maladie d’Alzheimer (MA). Une étude randomisée de phase II a testé l’avagacestat, un inhibiteur des γ-secrétases impliquées dans la production de l’amyloïde; une étude de phase III est attendue.33
L’effet clinique des anticholinestérasiques, comme le donépézil, est modéré. La mémantine, approuvée dans une phase plus avancée de la maladie, peut être utilisée aussi dans la démence vasculaire et celle liée à la maladie de Parkinson. Par contre, elle ne semble pas efficace dans la démence fronto-temporale.34 L’extrait de ginko-biloba est utilisé dans la pratique clinique mais son efficacité est controversée (GuidAge).35
Le rôle de l’inflammation, et en particulier des anticorps contre l’Aβ amyloïde, dans la pathogenèse de la MA reste à définir. Une étude randomisée versus placebo36 a montré une réduction significative de l’amyloïde dans le liquide céphalo-rachidien après un traitement par immunoglobulines intraveineuses 0,4 g/kg chaque deux semaines. La signification clinique d’une telle réduction doit être explorée.
L’impact des inhibiteurs de la HMG-CoA réductase (statines) sur la cognition est controversé. Contrairement à l’effet bénéfique observé par des études épidémiologiques anciennes,37 une étude pilote récente38 a observé, chez les patients avec MA, une amélioration des scores cognitifs à l’arrêt du médicament et une aggravation lors de sa réintroduction. Le mécanisme via lequel les statines pourraient influencer négativement la cognition pourrait être lié à leur capacité de passer la barrière hémato-encéphalique, causant un effet pro-inflammatoire et un endommagement neuronal.
Neuro-immunologie
L’arrivée sur le marché d’immunomodulateurs oraux a révolutionné le traitement de la sclérose en plaques (SEP) de forme poussées-rémissions.39,40 Le fingolimod est le seul actuellement approuvé en Suisse. Outre l’avantage de la formulation orale, il a une efficacité probablement supérieure aux immunomodulateurs injectables de première ligne (interféron-bêta et acétate de glatiramer), puisqu’il réduit le taux annuel de poussées de 54% par rapport au placebo. Par ailleurs, il freine la progression de l’atrophie cérébrale à deux et quatre ans par rapport au bras placebo.41 Dans ce contexte de possible neuroprotection, les résultats de l’étude testant le fingolimod dans la SEP primaire progressive sont très attendus. D’autres traitements oraux sont en cours d’homologation en Suisse: le BG-12 (diméthyl-fumarate) et le tériflunomide, qui permettent par rapport au placebo de réduire le taux de poussées, respectivement, de 5042 et de 31%.43 Des études sont en cours concernant le laquinimod, d’efficacité inférieure à celle des immunomodulateurs injectables, mais qui a par contre montré un effet sur l’évolution de l’atrophie cérébrale à deux ans.44 Finalement, l’alemtuzumab, anticorps monoclonal injectable anti-CD52, est lui aussi attendu en 2014. Par rapport à l’IFNβ 1a, il permet une diminution supplémentaire d’environ 55% des poussées.45
La neuromyélite optique (maladie de Devic), causée par des autoanticorps antiaquaporine 4 (NMO-IgG), est souvent responsable d’un handicap neurologique sévère. Des nouvelles perspectives thérapeutiques s’ouvrent avec l’éculizumab, anticorps monoclonal qui neutralise les anticorps pathogéniques via le complément. Les résultats d’une étude46 montrant une absence de récidive à une année chez les patients traités par cette molécule méritent d’être confirmés.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
> La gabapentine et le lévétiracétam pendant la grossesse n’augmentent pas le risque de malformations fœtales majeures
> Les nouveaux anticoagulants (rivaroxaban, dabigatran et apixaban) sont plus efficaces que les antivitamines K dans la prévention secondaire de récidive d’AVC ischémiques en cas de fibrillation auriculaire
> Chez les patients avec maladie de Parkinson avancée, l’infusion intraduodénale de duodopa et la pompe à apomorphine ont une efficacité comparable à celle de la DBS (deep brain stimulation), mais un coût nettement supérieur
> Chez les patients diabétiques sous traitement, il est recommandé de ne pas baisser l’HbA1c trop rapidement (moins de deux points pourcentage/mois) afin de réduire le risque de neuropathie induite par les antidiabétiques
> Le BG-12 (diméthyl-fumarate) et le tériflunomide oraux seront disponibles prochainement en Suisse pour le traitement de la sclérose en plaques de forme poussées-rémissions
Auteurs
Marianna Spatola
Service de neurologie
Département des neurosciences cliniques CHUV
1011 Lausanne
marianna.spatola@chuv.ch
Andrea O. Rossetti
Service de neurologie BH-07 CHUV 1011 Lausanne
Patrik Michel
Service de neurologie, Département des neurosciences cliniques, Centre hospitalier universitaire vaudois et Université de Lausanne
1011 Lausanne
patrik.michel@chuv.ch
Thierry Kuntzer
médecin adjoint au Service de neurologie du Centre hospitalier universitaire vaudois [CHUV]
David Benninger
Service de neurologie, Département des neurosciences cliniques, Centre hospitalier universitaire vaudois et Université de Lausanne
1011 Lausanne
david.benninger@chuv.ch
Bernard Nater
Unité de neurologie, Département des neuro-sciences cliniques, CHUV
1011 Lausanne
bernardnater@hotmail.ch
Volson 15
1009 Pully
Jean-François Démonet
Centre Leenaards, Centre hospitalier universitaire vaudois
1011 Lausanne
jean-francois.demonet@chuv.ch
Myriam Schluep
Service de neurologie
,
BH13 CHUV 1011 Lausanne
Renaud A. Du Pasquier
Service de neurologie, Département des neurosciences cliniques
CHUV, 1011 Lausanne
François Vingerhoets
Service de neurologie
CHUV, BH 13 1011 Lausanne